病史及诊疗经过
病史：
患者女，60岁，体检发现左肾重度积水，左肾结石，左输尿管上段扩张，膀胱充盈差。
平素无明显不适。偶感左侧腰部酸胀，无疼痛。
既往史：诉5年前曾得过结石，未行处理。10年前行子宫切除术。
超声检查经过：
超声检查经过：膀胱充盈差，双肾检查发现左肾重度积水，左肾结石，左输尿管上段扩张，中下段显示不清。胰周、腹主动脉周围、肝肾间隙、脾肾间隙、肾上腺区均未发现明显异常包块回声。左侧附件区见一范围宽约2.3cm囊性包块，因膀胱充盈差，遂行阴超检查，左侧卵巢萎缩但仍显示清晰，见此囊性包块呈长条状向上行走，壁尚光滑，内不呈迂曲管状，并可见蠕动，且与卵巢分界明显，排除卵巢来源囊肿及输卵管积液。囊性包块末端似于膀胱相连，因阴超深度不够，看不清长条状囊性包块顶端，嘱患者憋尿充盈膀胱再次检查。
膀胱充盈后发现肾积水加重，左侧输尿管全程扩张，起始段、跨越髂血管段，膀胱壁内段均未发现结石，壁内段呈鸟嘴样狭窄，仔细观察输尿管，发现下段可蠕动，呈动态增宽状态，可宽可窄。
展开剩余88%首先考虑肾结石掉落输尿管阻塞致上部积水。
因患者年龄较大，不排除膀胱肿瘤或腹部肿瘤压迫输尿管致其上部积水。行子宫切除术，不排除术中损伤输尿管。
超声图像及诊断
图1、左肾重度积水、左侧输尿管开口段扩张
图2、左侧输尿管上段扩张
图3、经腹左侧附件区囊性包块
图4、经腔内彩超见左侧卵巢已萎缩
图5、左侧附件区囊性长条状包块
图6、输尿管下段呈动态扩张，壁内段似于膀胱开口相连
图7、憋尿后检查，左肾积水加重，输尿管起始段扩张较前增宽
图8、输尿管跨越髂血管上段扩张
图9、输尿管跨越髂血管段扩张
图10、输尿管跨越髂血管段扩张
图11、输尿管壁下段呈动态扩张状态
图12、输尿管壁下段呈动态扩张状态，时宽时窄
图13、双侧输尿管喷尿不对称
图14、左侧输尿管喷尿，呈火苗样
图15、左侧输尿管喷尿呈线状
图13、14、15，膀胱充盈，壁欠光滑，未见明显肿块、双侧输尿管喷尿不对称，右侧明显宽，左侧呈细线样，壁内段呈鸟嘴样狭窄
超声诊断：
至此，该患者考虑左侧输尿管壁内段狭窄。因患者既往有子宫切除术及结石史，输尿管狭窄可能是子宫切除术损伤输尿管或既往结石感染造成输尿管壁内段狭窄，因下段狭窄，排尿不畅，上段相应扩张，形成左肾重度积水，左侧输尿管全程扩张。建议CTU检查，进一步明确诊断。
输尿管狭窄
输尿管狭窄的病因
先天性输尿管狭窄：多由输尿管先天畸形引起，发生部位主要在输尿管膀胱连接处和输尿管肾盂交界处，中段狭窄相对罕见。存在先天性输尿管畸形的患者，多在婴幼儿期发病。
后天性输尿管狭窄：病因多，常见的有外源性损伤、炎症、肿瘤和放射性损伤。
1、外源性损伤
腹部外伤或手术，例如输尿管激光碎石术、腹腔镜手术误伤、术后瘢痕等，均可导致输尿管狭窄。主要是由于输尿管损伤后处理不当、吻合口尿液外渗引起输尿管周围感染，吻合口狭窄或缝合技术欠佳等因素造成。
2、炎症
例如输尿管结核，结核菌直接随肾脏排出的尿液感染输尿管，或由下尿路逆流向上，引起下段输尿管的病变，结核病变瘢痕形成可以导致狭窄发生。
3、肿瘤
输尿管尿路上皮癌，或者输尿管临近器官病变，如宫颈癌、前列腺癌、卵巢癌、结肠癌等均可压迫或局部侵犯输尿管，从而导致狭窄。
4、放射性损伤
恶性肿瘤患者在接受放疗时，放射线可导致输尿管管壁水肿、出血、坏死，甚至形成瘢痕、尿瘘,造成输尿管狭窄。
影像学检查
1.超声
简单易行的首选方法。用于初步判断输尿管狭窄部位，观察肾盂积水程度及狭窄以上输尿管扩张情况。
2.CT、MRI
可更加准确的显示输尿管狭窄部位以及狭窄部位以上肾盂积水和输尿管扩张程度。
3.尿路造影
尿路造影可更加直观的显示输尿管狭窄部位及肾盂积水程度。
4.同位素肾图
输尿管狭窄表现为梗阻性肾图，同时还可以显示双肾功能。
并发症
1、感染：狭窄造成泌尿系统梗阻后因尿液停滞，肾组织受损及尿液外渗等，有利于细菌侵入、繁殖和生长，引起感染，例如肾盂肾炎、肾周围炎和膀胱炎等。
2、结石：梗阻造成尿流停滞与感染，又可促进结石形成。
3、单侧尿路梗阻长期未得到缓解或者双侧均出现梗阻时可损伤肾功能，进一步发展会导致慢性肾功能不全甚至肾衰竭，最终形成尿毒症。
鉴别诊断
需要与其他可引起腰背部胀痛不适的疾病进行鉴别，如腰肌劳损、腰椎间盘突出、慢性肾病等。一般结合病史和影像学检查不难鉴别。此外，准确判断输尿管狭窄的病因是该病主要的鉴别方向。
治疗
1.输尿管狭窄的治疗应首选外科方法解除梗阻，保护肾功能。
2.输尿管支架植入术是紧急解除梗阻的首选方法，合并感染时需应用抗感染治疗。
预后
输尿管狭窄通过外科手术一般可以治愈，但存在复发的可能性。
参考文献：
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